様式第1号(第3条関係)

下水道事業受益者調査表

年　月　日　
　　阿賀町長　様

氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　次の施設について、阿賀町下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第3条の規定により調査表を提出します。	
　	受益施設	摘要	　	
	施設の所在	施設の種類	使用水の種類	水道口径			
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		

(備考)
　　1　施設の種類の欄は、住宅、事務所、工場、店舗、店舗併用住宅、アパート等を記入してください。
　　2　施設の使用水の種類(水道又は井戸水若しくは併用)を記入してください。
　　3　水道使用の場合は、契約口径を記入してください。