様式第2号(第4条関係)

下水道事業受益者及び住所変更申告書

年　月　日　
　　阿賀町長　様

新受益者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
旧受益者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　次の施設について、変更があったので申告します。	
　	施設の所在地	施設の種類	使用水の種類	異動原因	異動年月日	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	
摘要