様式第4号(第8条関係)
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書
年　月　日　
　　阿賀町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　
　　次の理由により、下水道事業受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、申請します。
施設の所在
	施設の種類
	負担金額
円	徴収猶予の期間
	徴収猶予を受けたい金額
円	
　	　	　	年　　月から
年　　月まで	　	
　	　	　	年　　月から
年　　月まで	　	
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年　　月まで	　	
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年　　月まで	　	
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年　　月まで	　	
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年　　月まで	　	
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年　　月まで	　	
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年　　月まで	　	
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年　　月まで	　	

徴収猶予を受けようとする理由