様式第7号(第10条関係)
下水道事業受益者負担金等減免申請書
年　月　日　
　　阿賀町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　
　　次の理由により、下水道事業受益者負担金等の減免を受けたいので申請します。
施設の所在	施設の種類	使用水の種類	水道口径	負担金額	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

減免を受けようとする理由