○阿賀町診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要綱
平成29年9月13日
告示第57号
(目的)
第1条 この要綱は、阿賀町国民健康保険における診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合における取扱いに関し、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)及び阿賀町個人情報保護法施行条例(令和4年阿賀町条例第23号)に定めるもののほか、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮しつつ、被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、阿賀町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(1) 開示請求 被保険者本人に関するレセプトの開示を求めることをいう。
(2) 開示依頼 死亡した被保険者に関するレセプトの開示を求めることをいう。
(開示対象レセプトの範囲)
第3条 開示の対象は、阿賀町が保有するレセプトとし、原則として開示請求又は開示依頼の日から過去5年間分のレセプトとする。
(開示請求又は開示依頼ができる者の範囲)
第4条 開示請求又は開示依頼ができる者は、次に掲げる者とする。
(1) 被保険者本人(被保険者であった者を含む。)
(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
(3) 被保険者本人から開示請求に関する委任を受けた任意代理人
(4) 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)
(5) 遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
(6) 遺族から開示依頼に関する委任を受けた任意代理人
2 開示請求を行う者(以下「請求者」という。)に対し、次に掲げる事項等について記載した文書を配布するとともに、その内容について十分説明し、理解を求めるものとする。
(1) 請求者の本人確認の必要性に関すること。
(2) 保険医療機関、指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性に関すること。
(3) 診療報酬明細書等の「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症状詳記」(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと。
(4) 調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に保険薬局に通知すること。
(5) 被保険者本人の診療上支障が生じると考えられる場合については、開示できないこと。
(6) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については、開示できないこと。
(7) 診療内容に係る照会については、対応できないこと。
(8) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではないこと。
(9) 交付の方法に関すること。
(10) 交付までの所要日数に関すること。
(11) 開示請求に必要な書類に関すること。
(12) 郵送による開示を希望する場合の送料に関すること。
(13) 部分開示又は不開示の決定の場合における被保険者等への苦情対応窓口に関すること。
(1) 被保険者 別表に掲げるいずれかの書類、及び婚姻等によって開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には旧姓等が確認できる書類
(2) 法定代理人 別表に掲げるいずれかの書類、並びに次に掲げる書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)のうちで、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できる、少なくとも一以上の書類
ア 戸籍謄本又は戸籍抄本
イ 住民票
ウ 後見登記等に関する法律(平成11年法律第152号)に定める登記事項証明書
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理関係を確認し得る書類
(3) 任意代理人 別表に掲げるいずれかの書類で確認するほか、次に掲げる書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認するものとする。
ア 被保険者の署名・押印のあるレセプト開示請求に係る委任状
イ 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
(開示請求書の受理)
第7条 開示請求書を受理したときは、開示請求書に受付印を押印のうえ、当該請求者へ開示請求書の写しを交付するものとする。
2 開示請求書に形式上の不備があると認められるときは、当該請求者に対し、その補正を求めることができる。
(保険医療機関等への照会)
第8条 町長は、レセプトの開示に当たっては、開示することにより被保険者が傷病名等を知った場合においても本人の診療上支障が生じないことを、次項に定める照会により事前に保険医療機関等に対して確認しなければならない。ただし、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等に対する照会は行わないものとする。
3 前項に定める照会に当たっては、当該レセプトを開示することにより被保険者の診療上支障が生じない場合については「開示」、支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、支障が生じる場合については「不開示」と回答するよう求めなければならない。この場合において、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することにより、被保険者に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めなければならない。また、部分開示又は不開示の理由の記入がない場合又は回答期限が経過しても回答がない場合は、当該保険医療機関等に対する電話等による回答の要請等、適切な対応を図るものとする。
(開示、部分開示又は不開示の決定)
第9条 町長は、保険医療機関等から前条に定める照会に対する回答があったときは、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示(以下「開示等」という。)を決定しなければならない。この場合において、法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求によるときは、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。
2 傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定するものとする。
3 次の各号のいずれかに該当するときは、開示の取扱いとするものとする。
(1) 前条に定める照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な理由があると認められる場合は、この限りでない。
(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、前条に定める照会を行うことができないとき。
(3) 前条に定める照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課等に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(4) 前条に定める照会の結果、部分開示又は不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な理由があると認められる場合は、この限りでない。
(開示又は部分開示の場合の通知及び交付方法)
第10条 町長は、開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第4号。以下「開示決定通知書」という。)により、次に掲げる事項について速やかに請求者に通知しなければならない。
(1) 求めることができる開示の実施方法
(2) 窓口交付を実施することができる日時及び場所
(3) 郵送(親展扱い)による交付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用
(1) 求める開示の実施方法
(2) 窓口交付を希望する場合の希望日時
(開示又は部分開示の場合の開示の実施)
第11条 町長は、実施方法等申出書において窓口による交付を希望した請求者については、次に掲げるとおり取り扱わなければならない。
(1) 交付を行う際の請求者本人であることの確認は、請求者に送付した開示決定通知書の提示を求めるとともに、第6条に準じて本人確認を行うものとする。ただし、請求の受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合は、それにより請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。
(2) 部分開示の決定を行った場合は、当該不開示部分を伏した上で開示する。
(3) 実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1箇月を経過しても来庁又は連絡がない場合は、開示用レセプトを破棄しても差し支えないものとする。
(4) 交付を行う際は、請求者から、開示請求書の所定の欄に署名を受ける。
2 実施方法等申出書において郵送による交付を希望した請求者については、次に掲げるとおり取り扱わなければならない。
(1) 請求者から、交付の際に使用する切手の提出があるか確認し、ない場合は提出を求める。
(2) 部分開示の決定を行った場合は、当該不開示部分を伏した上で開示する。
(3) 診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第6号)を添えて、親展扱いで速やかに請求者に交付するものとする。この場合において、交付先は開示請求書に記載された住所とする。
(4) 送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1箇月を経過しても来庁又は連絡がない場合は、破棄しても差し支えないものとする。
3 開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用レセプトに町長名及び開示日を記載し、町長印を押印しなければならない。
4 開示用レセプトの交付部数は、1枚につき1部とする。
(部分開示又は不開示の場合の理由等の記載)
第13条 町長は、部分開示又は不開示の決定を行ったときは、その理由(傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を開示決定通知書又は不開示決定通知書に記載しなければならない。この場合において、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されているときは、その時期についても記載しなければならない。
(不存在の場合の取扱い)
第14条 町長は、開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、不開示決定通知書にレセプトの存在が確認できないこと、又は保存期間が経過したため既に廃棄していることを記入の上、速やかに請求者に通知しなければならない。
(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)
第15条 町長は、再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合は、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとする。なお、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合の取扱いについては、第8条による照会を行った上で決定するものとする。
(1) 依頼者の本人確認の必要性に関すること。
(2) レセプトが医師の個人情報でもある場合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示できないこと。
(3) レセプトが医師の個人情報でもある場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定となること。
(4) レセプトを開示する場合、保険医療機関等への通知について遺族の同意が得られていれば、開示後に保険医療機関等に対しレセプトを開示したことを通知すること。また、保険医療機関等への通知について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合は、依頼者である遺族の特定をせずに、レセプトを開示したことを保険医療機関等に通知すること。
(5) 被保険者の生前の意思又は名誉を傷つけるおそれがある場合は、開示できないこと。
(6) 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については、開示できないこと。
(7) 診療内容に係る照会については、対応できないこと。
(8) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではないこと。
(9) 交付の方法に関すること。
(10) 交付までの所要日数に関すること。
(11) 開示依頼に必要な書類に関すること。
(12) 郵送による開示を希望する場合の送料に関すること。
(13) 開示依頼書に次の事項の記入が必要であること。
ア 保険医療機関等に対して開示についての意見を照会すること、及び開示したことについて保険医療機関等に通知することに同意するか否か。
イ レセプトを開示することが、死亡した被保険者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か。
ウ レセプトの開示を依頼するに当たり特別な理由がある場合は、その理由
(1) 遺族 別表に掲げるいずれかの書類、及び婚姻等によって開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には旧姓等が確認できる書類
(2) 法定代理人 別表に掲げるいずれかの書類、並びに次に掲げる書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)のうちで、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できる、少なくとも一以上の書類
ア 戸籍謄本又は戸籍抄本
イ 住民票
ウ 後見登記等に関する法律に定める登記事項証明書
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理関係を確認し得る書類
(3) 任意代理人 別表に掲げるいずれかの書類で確認するほか、次に掲げる書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。
ア 遺族の署名・押印のあるレセプト開示依頼に係る委任状
イ 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
2 遺族については、前項各号のいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(1) 戸籍謄本又は戸籍抄本
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
(開示依頼書の受理)
第21条 開示依頼書を受理したときは、開示依頼書に受付印を押印のうえ、当該依頼者へ開示依頼書の写しを交付するものとする。
2 開示依頼書に形式上の不備があると認められるときは、当該依頼者に対し、その補正を求めることができる。
(保険医療機関等への照会)
第22条 町長は、レセプトの開示に当たっては、当該レセプトが医師の個人情報に該当する場合は遺族の同意を得た上で、開示についての意見を次項に定める照会により事前に保険医療機関等に対して確認しなければならない。
3 前項に定める照会に当たっては、当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と回答するよう求めなければならない。この場合において、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求め、当該理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、それを確認できる書類の写しの添付を求めなければならない。また、部分開示又は不開示の理由の記入がない場合又は回答期限が経過しても回答がない場合は、当該保険医療機関等に対する電話等による回答の要請等、適切な対応を図るものとする。
(開示等の決定)
第23条 町長は、保険医療機関等から前条に定める照会に対する回答があったときは、その回答を踏まえ、開示等の決定をし、レセプトの開示依頼に特別な理由がある場合には、その内容も勘案した上で開示等を決定しなければならない。この場合において、法定代理人等からの開示依頼によるときは、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。なお、レセプトが医師の個人情報であって、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていない場合は、不開示の決定を行うものとし、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとする。
(開示又は部分開示の場合の通知及び交付方法)
第24条 町長は、窓口による交付を希望した依頼者に対し、開示又は部分開示の決定を行ったときは、次に掲げるとおり取り扱わなければならない。
(1) 診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(窓口交付用)(様式第13号。以下「お知らせ(窓口交付用)」という。)を、速やかに依頼者に送付する。
(2) 交付を行う際の依頼者本人であることの確認は、依頼者に送付したお知らせ(窓口交付用)の提示を求めるとともに、第20条に準じて本人確認を行うものとする。ただし、依頼の受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合は、それにより依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。
(3) 部分開示の決定を行った場合は、当該不開示部分を伏した上で開示する。
(4) 交付を行う際は、依頼者から、開示依頼書の所定の欄に署名を受ける。
2 郵送による交付を希望した依頼者に対し、開示又は部分開示の決定を行ったときは、次に掲げるとおり取り扱わなければならない。
(1) 依頼者から、交付の際に使用する切手の提出があるか確認し、ない場合は提出を求める。
(2) 診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(郵送交付用)(様式第14号。以下「お知らせ(郵送交付用)」という。)に開示用レセプトを添付のうえ、親展扱いで速やかに依頼者に交付するものとする。この場合において、交付先は開示依頼書に記載された住所とする。
(3) 部分開示の決定を行った場合は、当該不開示部分を伏した上で開示する。
(4) 送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1箇月を経過しても来庁又は連絡がない場合は、破棄しても差し支えないものとする。
3 開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用レセプトに町長名及び開示日を記載し、町長印を押印しなければならない。
4 開示用レセプトの交付部数は、1枚につき1部とする。
(部分開示又は不開示の場合の理由等の記載)
第26条 町長は、部分開示又は不開示の決定を行ったときは、その理由をお知らせ(窓口交付用)、お知らせ(郵送交付用)又は不開示についてのお知らせに記載しなければならない。
(不存在の場合の取扱い)
第27条 町長は、開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、不開示についてのお知らせにレセプトの存在が確認できないこと、又は保存期間が経過したため既に廃棄していることを記入の上、速やかに依頼者に通知しなければならない。
(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)
第28条 町長は、再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合は、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとする。なお、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合の取扱いについては、第22条による照会を行った上で決定するものとする。
(保険医療機関等に対する通知)
第29条 町長は、保険医療機関等への通知について遺族の同意が得られている場合で、レセプトを開示したときは、そのレセプトを発行した保険医療機関等(調剤報酬明細書の場合は保険薬局)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第16号。以下「開示について(お知らせ)」という。)により速やかに通知するものとする。
2 保険医療機関等への通知について遺族の同意が得られていない場合で、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示したときは、依頼者である遺族を特定せずに、保険医療機関等に対し、開示について(お知らせ)により速やかに通知するものとする。
3 第22条による照会の結果、不開示と回答されたレセプトについて開示したときは、保険医療機関等に対し、開示について(お知らせ)に開示した理由を付記して速やかに通知するものとする。
(関係書類の整理及び保管)
第31条 レセプトの開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し、保管するものとする。なお、関係書類の保存期間については、阿賀町文書規程(平成17年阿賀町訓令第5号)で定めるところによる。
(その他)
第32条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。
附則
(施行期日)
1 この告示は、平成29年9月13日から施行する。
附則(平成30年3月19日告示第7号)
この告示は、平成30年4月1日から施行する
附則(令和4年12月20日告示第76号)
この告示は、デジタル社会の形成を図るための関係法律の整備に関する法律(令和3年法律第37号)附則第1条第7号に掲げる規定(同法第51条の規定に限る。)の施行の日から施行する。
別表(第6条、第20条関係)
ア 次のうちいずれか1点
運転免許証、船員手帳、海技免状、小型船舶操縦免許証、猟銃・空気銃所持許可証、身体障害者手帳、療育手帳、戦傷病者手帳、宅地建物取引士証、電気工事士免状、無線従事者免許証、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、特別永住者証明書、在留カード、旅券、消防設備士免状、防火管理者の証、危険物取扱者免状、住民基本台帳カード(顔写真あり)、個人番号カード、運転経歴証明書、その他官公署発行の顔写真付本人確認書類 |
イ 次のうちいずれか2点
健康保険被保険者証、年金手帳、年金証書、後期高齢者医療被保険者証、介護保険証、各種医療受給者証、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書、出稼労働者手帳、住民基本台帳カード(顔写真なし)、その他これに類するもの |
