介護事業者の皆さまへ(届出様式等)
1.主治医意見書又は調査票作成依頼
主治医意見書及び調査票の写しの交付を受けるときは下記書類で依頼してください。
(注意)但し、サービス計画の届出を済ませている事業所に限ります。
主治医意見書及び調査票(写)作成依頼書 (PDFファイル: 62.5KB)
2.(介護予防)居宅サービス計画届
(介護予防)居宅サービス計画、(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所を介護保険事業所へ依頼したときは届出が必要です。
居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・廃止)届出書 (PDFファイル: 114.9KB)
3.介護保険施設入退所連絡
利用者が介護保険施設に入所または退所したときは連絡票を提出してください。
介護保険施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 68.5KB)
(注意)住所地特例者は別様式です。
4.住所地特例施設入退所連絡及び届出
阿賀町の被保険者が町外にある住所地特例該当施設(介護保険施設、特定施設、養護老人ホーム、ケアハウスなど)に入所するときに提出します。
(1)本人又は家族が提出する届出
介護保険 住所地特例 適用・変更・終了届 (PDFファイル: 50.3KB)
(2)住所地特例施設が提出する連絡票
介護保険 住所地特例施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 47.5KB)
住所地特例とは…
介護保険の被保険者が、他市町村にある介護保険住所地特例対象施設に入所し、施設所在地に住民登録を移した場合は、入所前の市町村が保険者になるという制度です。
5.過誤申立
介護報酬の請求に誤りがあるときは、一度請求を取り下げて再度正しい内容で請求してください。
介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 (Excelファイル: 20.0KB)
介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 (PDFファイル: 65.6KB)
介護給付費/介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書(記入例) (PDFファイル: 515.4KB)
介護給費等の過誤申立について (PDFファイル: 308.6KB)
過誤申立事由コード一覧 (PDFファイル: 614.2KB)
6.独居世帯以外の訪問介護サービス等の生活援助申出
独居世帯以外で訪問介護サービス等の生活援助を利用するときは以下の書類を提出してください。
独居世帯以外の生活援助(変更)申出書 (PDFファイル: 69.9KB)
独居世帯以外の生活援助(変更)申出書 (Wordファイル: 28.7KB)
独居世帯以外の生活援助終了届 (PDFファイル: 54.9KB)
独居世帯以外の生活援助終了届 (Wordファイル: 17.8KB)
独居世帯以外の総合事業訪問型サービス(変更)申出書 (PDFファイル: 75.3KB)
独居世帯以外の総合事業訪問型サービス(変更)申出書 (Wordファイル: 28.7KB)
独居世帯以外の総合事業訪問型サービス終了届 (PDFファイル: 60.2KB)
独居世帯以外の総合事業訪問型サービス終了届 (Wordファイル: 18.9KB)
7.福祉用具の例外給付
軽度者が福祉用具貸与の例外給付を受けるときは以下の書類を提出してください。
福祉用具貸与例外給付確認依頼書 (Wordファイル: 29.6KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について (PDFファイル: 540.0KB)
8.介護保険施設等における定員超過利用
介護保険施設等で定員を超えて利用するときは以下の書類を提出してください。
介護保険施設等における定員超過利用(申出書) (PDFファイル: 59.8KB)
介護保険施設等における定員超過利用(申出書) (Wordファイル: 32.5KB)
9.事故報告
社会福祉施設等で事故などが発生したときは以下により報告してください。
事故報告書(事業所→阿賀町) (Excelファイル: 69.0KB)
10.介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード
サービスコード表及び単位数マスタについては、下記ファイルをご確認ください。
阿賀町 総合事業サービスコード(2025.04~) (PDFファイル: 10.9MB)
A2訪問型サービス(独自) (CSVファイル: 22.9KB)
A6通所型サービス(独自) (CSVファイル: 30.9KB)
A7通所型サービス(独自) (CSVファイル: 81.0KB)
AF介護予防ケアマネジメントサービス (CSVファイル: 1.2KB)
11.協力医療機関に関する届出
令和6年度の制度改正に伴い、協力医療機関と実効性のある連携体制を確保する観点から、年に1回以上、協力医療機関の名称等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。対象となるサービス事業所(認知症対応型共同生活介護)は届出書を提出してください。
提出書類 ・(別紙3)協力医療機関に関する届出書(Excelファイル:48.7KB)
・協力医療機関との協力内容が分かる書類(協定書等の写し)
提出期限 毎年3月末日まで ※1年に1回以上届出が必要です。
12. 指定申請・届出等の手続きについて
(1)介護保険事業者の指定申請等に関する手続きのオンライン化について
阿賀町においても、令和6年10月から電子申請システムによる申請・届出の受付を開始しています。インターネットが利用できない等のやむを得ない事情がある場合を除き、原則、指定新規申請、指定更新申請、変更届、介護給付費算定に係る届出につきましては、電子申請システムを利用した申請・届出となります。
●電子申請の対象とする手続き
・新規指定申請
・指定更新申請
・変更届出
・再開届出、廃止・休止届出
・指定辞退届出
・介護給付費算定に係る体制等届出(加算届出)
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等届出(加算届出)
●電子申請システム
以下の URL からアクセスしてください。システムの使用にあたっては、事前に G ビズID の取得が必要です。
https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/
厚生労働省「電子申請・届出システム」
指定(更新)申請書及び付表、変更届関係様式、標準様式、チェックリストについては、厚生労働大臣が定める様式を使用してください。提出書類の様式については、厚生労働省ホームページから取得してください。
▶厚生労働省のホームページ https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html
介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化
2.指定申請様式等の使用原則化
(1)厚生労働大臣が定める様式等(令和6年3月15日告示分)
●申請書等の添付書類
下記ファイルをご確認ください
介護サービス事業所指定に関する申請・届出等の手続きについて(PDFファイル:925.5KB)
●提出方法
厚生労働省「電子申請・届出システム」
●各種申請・届出に関する提出期限
【町が指定するサービス】
地域密着型サービス事業所
居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所
介護予防・日常生活支援総合事業
|
新規申請 |
新規指定を受けようとする月の前々月の末日まで |
|
更新申請 |
指定有効期間が終了する前月の末日まで |
|
休止・廃止届 |
休止・廃止する日の1か月前まで |
|
変更届 |
変更後10日以内 |
|
再開届 |
再開後10日以内 |
|
辞退届 |
辞退する日の1か月前まで |
事業所の指定有効期限は6年です。更新申請を行わなかった場合は、有効期間満了後に指定の効力を失い、事業継続ができなくなります。指定更新を受ける際は、指定有効期間満了日の1か月前までに更新申請をしてください。
(※更新申請は、指定有効期間満了日の2か月前から受け付けます。)
(3)介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
介護給付費算定に係る体制等の変更は、算定する月の前月の15日(閉庁日の場合はその前日)までに、次の1.~3.の様式の提出が必要です。期限後に提出された場合は、翌々月からの算定となります。
1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
3.その他添付書類(加算の種類によって異なります。)
提出書類の様式については、下記ファイルを使用してください。
【地域密着型サービス】「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」(R7.4月~)(Excelファイル:548KB)
【居宅介護支援・介護予防支援】「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」(R7.4月~)(Excelファイル:118KB)
【総合事業】介護給付費算定に関する体制届(R7.4月~)(Excelファイル:100.4KB)
●提出方法
厚生労働省「電子申請・届出システム」
福祉介護課
〒959-4495
新潟県東蒲原郡阿賀町津川580番地 1階
電話:0254-92-5763 ファックス番号:0254-92-3001
お問い合わせはこちら













更新日:2026年01月05日